诊断现场
小儿高热7 天
陈 X，男，10 岁，1985 年 8 月 2 日初诊。
患儿 7 天前因游泳过久，复遭雨淋，致恶寒发热，无汗，全身酸软，咽微痛，测体温39℃。
先服银翘散加香薷2剂无效。
又肌注柴胡针、穿虎宁，口服扑热息痛、六神丸、穿心莲等，全身出汗，热势渐退，但
数小时后高热又起，乃收入急诊观察室。
经查血、胸透，未见异常。西医诊为“上呼吸道感染” ，以输液（药用氨苄青霉素、维生素等）为主，配服解热镇痛药，仍然热退复热，体温有时高达 40.5℃o 又加服紫雪丹冀其退高热，亦乏效。
前后高热 7 天，进食甚少，日渐羸弱。经儿科会诊，决定用激素。
家长极力阻止，而惶惶然前来邀诊。
刻诊：患儿仰卧病床，面容消瘦少华，唇红而燥，汗少，微恶寒，微咳，额热身热，手
足冷，精神萎靡不振，时而烦躁不安，大便 3 日未行，口干思饮，咽微红，舌红，苔薄白微黄欠润，脉紧数。体温 39.5℃。
辨证论治
[学生甲]本病感冒发烧的症状非常明显，教材上说感冒一般分为：风寒、风热、暑邪 3
种， 本例患儿感冒高热7 天， 正值盛夏季节， 是否可以首先考虑暑热为患而用清暑解表法呢？
[老师]暑邪感冒必挟湿，除了暑湿郁遏卫阳而发高热之外，暑湿困顿中焦之症也很明显，
如脘腹痞闷，甚至吐泻等。本例无脘腹痞闷这些症状，所以，暂时可以排除暑湿感冒的情况。
[学生乙]本例既不属于暑邪感冒，那么是属于风寒还是风热感冒？
[老师]高热已 7 天，已难凿分风寒与风热。客观地说，小儿体禀稚阴稚阳，体质尚未完全定型。所以小儿感冒高热，纯属风寒或风热者比较少见，而以外寒内热或“寒包热”者居多。古人称为“客寒包火” ，也是这个意思。此与成人感冒高热是有所差异的。
[学生乙]本例内热症状很明显，但外寒症状并不明显，所以，外寒内热的寒字怎样体现？
[老师]不明显不等于没有。如微恶寒，汗少，苔薄白微黄，脉带紧象等，都是外寒未解之象。
临床上要充分注意外寒，不要一见高热，就忽视了外寒的存在，更不要用体温表来判断寒热。
[学生丙]小儿感冒高热的病机与成人有所差异，那么治法也应有所差异了？
[老师]是的。小儿感冒高热多属“寒包热” ，若纯用辛温发散（麻黄汤、荆防败毒散之类） ，则外寒虽去，而内热复炽；纯用辛凉清解（桑菊饮、银翘散之类） ，则外寒留恋，内热亦无出路。
实践证明，惟主用辛温配辛寒，开通玄府，清透蕴热，辅以枢转升提，引热外出，佐以
酸甘化阴，和营泄热，且先安未受邪之地，才能“毕其功于一役” 。
此为风寒自表入里化热，三阳合病之证。
治宜疏风散寒，清透里热。
柴葛解肌汤就与这种法度十分符合，所以退小儿感冒高热十分迅速而平稳，经得起重复。
用柴葛解肌汤加味：柴胡 25g，葛根 30g，白芷 10g，羌活 10g，桔梗 10g，生甘草 5g，白芍10g，黄芩 6g，生石膏 50g，连翘 10g，钩藤 10g，地龙 6g.1 剂。
煎服法：用水500ml，先煎生石膏半小时，纳余药，文火煎 10 分钟；再纳钩藤，煎3 分钟。滤取药液约300ml，每次服 60ml，半小时服1 次。
诊毕，已是下午 3 时。
效果：服药 4 次后，全身开始微微汗出，高热渐退；至下午 4 时服完全部药液后，曾大便1 次，质软；至 11 时热已退尽，体温36.8℃。当夜安睡未醒，次晨体温正常。
乃改予竹叶石膏汤2剂以善后。
从此未再发热，嘱其注意饮食调理，身体逐渐康复。
思辨解惑
[学员甲]明代陶华创制的柴葛解肌汤，载于《伤寒六书》 。其方由柴胡、葛根、白芷、羌活、生石膏、桔梗、黄芩、白芍、甘草、生姜、大枣11味药组成，用以代替葛根汤，治疗太阳阳明经病——恶寒渐轻，身热增盛，头痛肢楚，目痛鼻干，心烦不眠，眼眶胀痛等症。
分析该方的药物组成，并不完全符合你刚才所讲的那种法度，你却说完全符合。你的说
法有什么根据呢？
[老师]古今医书解释柴葛解肌汤，大多注重于单味药物的性味功效，而很少从复方的化
合、协同作用角度去理解。我认为本方配伍高明之处，在于以“药对”的形式，巧妙地取法
或浓缩五个复方，汲其精华而创制出新的复方。但制方者却含而不露，引而不发。我的分析
是：羌活——石膏，辛温配辛寒，师大青龙汤法，发越恋表的风寒，清透内蕴的实热；葛根
——白芷，轻清扬散，有升麻葛根汤意，善解阳明肌肉之热；柴胡——黄芩，寓小柴胡汤，
旋转少阳枢机，引领邪热外出；桔梗——甘草，即桔梗甘草汤，轻清上浮，盖除胸膈、咽嗌
的浮热；白芍——甘草，即芍药甘草汤，酸甘化阴，和营泄肌腠的郁热。
综合来看，柴葛解肌汤一方，因其取法或浓缩以上 5 个复方在内，故能同时兼顾外感邪热的表、里和半表半里三个病理层次，从而发越之、清透之、引领之，直令邪热无所遁形。
我临床反复体验，深知使用本方时若剂量、加味恰当，煎服得法，最善退小儿上呼吸道
感染引起的高热，且一般不会热退复热。
[学生甲]请具体说说本方的剂量、加味和煎服法。
[老师]方中羌活、石膏、柴胡、葛根 4 味药必须用。羌活用 3～10g，生石膏重用 30g 以上，两者比例为1：5～1：10，柴胡不少于25g，葛根不少于 30g，其余药物用常规剂量。
本方加味：咽痛明显加射干6g，白马勃 10g；挟暑加香薷 10g，滑石 15g；挟食加炒莱菔子 10g；挟惊加钩藤、地龙各 10g.本例虽未挟惊，但高热 7 天，竟达 40.5℃，为防惊厥，故也加用。
煎法：生石膏先煎半小时，余药用武火急煎10 分钟，只取火煎。
服法：小儿苦于服药，如按常规口服3 次；每次摄入量不足，间隔时间太长，退热必迟。
我初用本方时，也曾走过这种弯路。后来改用少量频服法，小儿容易接受，摄入总量充
足，药力也时时相继。
据观察多例，一般在服第一次药后约2 小时开始微微汗出，高热渐渐消退。
服 1～2 剂，待体温恢复正常后，转用竹叶石膏汤益气生津，续清余热以善后。
[学生乙]我再提个问题；大便 3 日未解，是不是也可以考虑用泻下药？
[老师]大便 3 日未解，但并无腹胀或腹痛而拒按等腑实症征，怎么能用泻下药呢？
[学员乙]本例感冒高热 7 天，曾连续使用多种中、西药物，仍然热退复热，山穷水尽，不得已想打激素这张王牌。真是无路可走了吗？这是值得引起反思的！16
[老师]确实值得反思。临床上似乎有一种倾向，就是治疗小儿感冒高热，绝对忌用辛温
药物，而以桑菊饮、银翘散作为枕中鸿秘。
更有个别医生，一见高热，不细察病因病机、体质状况，就匆匆以退热药、抗生素打头
阵，辅以银花、板蓝根、大青叶等苦寒药作后援，或滥用含糖量很高的各种“冲剂” 。
迁延几天，高热不退，病家惶惶不安，医生方寸也乱。于是紫雪丹、至宝丹、安宫牛黄
丸等营血分药物也被冒冒失失地推上第一线，也有打出激素王牌的。
这种治病“风俗” ，教训不少，为害非轻，亟须吸取教训“移风易俗” 。
小儿高热7 天
陈 X，男，10 岁，1985 年 8 月 2 日初诊。
患儿 7 天前因游泳过久，复遭雨淋，致恶寒发热，无汗，全身酸软，咽微痛，测体温39℃。
先服银翘散加香薷2剂无效。
又肌注柴胡针、穿虎宁，口服扑热息痛、六神丸、穿心莲等，全身出汗，热势渐退，但
数小时后高热又起，乃收入急诊观察室。
经查血、胸透，未见异常。西医诊为“上呼吸道感染” ，以输液（药用氨苄青霉素、维生素等）为主，配服解热镇痛药，仍然热退复热，体温有时高达 40.5℃o 又加服紫雪丹冀其退高热，亦乏效。
前后高热 7 天，进食甚少，日渐羸弱。经儿科会诊，决定用激素。
家长极力阻止，而惶惶然前来邀诊。
刻诊：患儿仰卧病床，面容消瘦少华，唇红而燥，汗少，微恶寒，微咳，额热身热，手
足冷，精神萎靡不振，时而烦躁不安，大便 3 日未行，口干思饮，咽微红，舌红，苔薄白微黄欠润，脉紧数。体温 39.5℃。
辨证论治
[学生甲]本病感冒发烧的症状非常明显，教材上说感冒一般分为：风寒、风热、暑邪 3
种， 本例患儿感冒高热7 天， 正值盛夏季节， 是否可以首先考虑暑热为患而用清暑解表法呢？
[老师]暑邪感冒必挟湿，除了暑湿郁遏卫阳而发高热之外，暑湿困顿中焦之症也很明显，
如脘腹痞闷，甚至吐泻等。本例无脘腹痞闷这些症状，所以，暂时可以排除暑湿感冒的情况。
[学生乙]本例既不属于暑邪感冒，那么是属于风寒还是风热感冒？
[老师]高热已 7 天，已难凿分风寒与风热。客观地说，小儿体禀稚阴稚阳，体质尚未完全定型。所以小儿感冒高热，纯属风寒或风热者比较少见，而以外寒内热或“寒包热”者居多。古人称为“客寒包火” ，也是这个意思。此与成人感冒高热是有所差异的。
[学生乙]本例内热症状很明显，但外寒症状并不明显，所以，外寒内热的寒字怎样体现？
[老师]不明显不等于没有。如微恶寒，汗少，苔薄白微黄，脉带紧象等，都是外寒未解之象。
临床上要充分注意外寒，不要一见高热，就忽视了外寒的存在，更不要用体温表来判断寒热。
[学生丙]小儿感冒高热的病机与成人有所差异，那么治法也应有所差异了？
[老师]是的。小儿感冒高热多属“寒包热” ，若纯用辛温发散（麻黄汤、荆防败毒散之类） ，则外寒虽去，而内热复炽；纯用辛凉清解（桑菊饮、银翘散之类） ，则外寒留恋，内热亦无出路。
实践证明，惟主用辛温配辛寒，开通玄府，清透蕴热，辅以枢转升提，引热外出，佐以
酸甘化阴，和营泄热，且先安未受邪之地，才能“毕其功于一役” 。
此为风寒自表入里化热，三阳合病之证。
治宜疏风散寒，清透里热。
柴葛解肌汤就与这种法度十分符合，所以退小儿感冒高热十分迅速而平稳，经得起重复。
用柴葛解肌汤加味：柴胡 25g，葛根 30g，白芷 10g，羌活 10g，桔梗 10g，生甘草 5g，白芍10g，黄芩 6g，生石膏 50g，连翘 10g，钩藤 10g，地龙 6g.1 剂。
煎服法：用水500ml，先煎生石膏半小时，纳余药，文火煎 10 分钟；再纳钩藤，煎3 分钟。滤取药液约300ml，每次服 60ml，半小时服1 次。
诊毕，已是下午 3 时。
效果：服药 4 次后，全身开始微微汗出，高热渐退；至下午 4 时服完全部药液后，曾大便1 次，质软；至 11 时热已退尽，体温36.8℃。当夜安睡未醒，次晨体温正常。
乃改予竹叶石膏汤2剂以善后。
从此未再发热，嘱其注意饮食调理，身体逐渐康复。
思辨解惑
[学员甲]明代陶华创制的柴葛解肌汤，载于《伤寒六书》 。其方由柴胡、葛根、白芷、羌活、生石膏、桔梗、黄芩、白芍、甘草、生姜、大枣11味药组成，用以代替葛根汤，治疗太阳阳明经病——恶寒渐轻，身热增盛，头痛肢楚，目痛鼻干，心烦不眠，眼眶胀痛等症。
分析该方的药物组成，并不完全符合你刚才所讲的那种法度，你却说完全符合。你的说
法有什么根据呢？
[老师]古今医书解释柴葛解肌汤，大多注重于单味药物的性味功效，而很少从复方的化
合、协同作用角度去理解。我认为本方配伍高明之处，在于以“药对”的形式，巧妙地取法
或浓缩五个复方，汲其精华而创制出新的复方。但制方者却含而不露，引而不发。我的分析
是：羌活——石膏，辛温配辛寒，师大青龙汤法，发越恋表的风寒，清透内蕴的实热；葛根
——白芷，轻清扬散，有升麻葛根汤意，善解阳明肌肉之热；柴胡——黄芩，寓小柴胡汤，
旋转少阳枢机，引领邪热外出；桔梗——甘草，即桔梗甘草汤，轻清上浮，盖除胸膈、咽嗌
的浮热；白芍——甘草，即芍药甘草汤，酸甘化阴，和营泄肌腠的郁热。
综合来看，柴葛解肌汤一方，因其取法或浓缩以上 5 个复方在内，故能同时兼顾外感邪热的表、里和半表半里三个病理层次，从而发越之、清透之、引领之，直令邪热无所遁形。
我临床反复体验，深知使用本方时若剂量、加味恰当，煎服得法，最善退小儿上呼吸道
感染引起的高热，且一般不会热退复热。
[学生甲]请具体说说本方的剂量、加味和煎服法。
[老师]方中羌活、石膏、柴胡、葛根 4 味药必须用。羌活用 3～10g，生石膏重用 30g 以上，两者比例为1：5～1：10，柴胡不少于25g，葛根不少于 30g，其余药物用常规剂量。
本方加味：咽痛明显加射干6g，白马勃 10g；挟暑加香薷 10g，滑石 15g；挟食加炒莱菔子 10g；挟惊加钩藤、地龙各 10g.本例虽未挟惊，但高热 7 天，竟达 40.5℃，为防惊厥，故也加用。
煎法：生石膏先煎半小时，余药用武火急煎10 分钟，只取火煎。
服法：小儿苦于服药，如按常规口服3 次；每次摄入量不足，间隔时间太长，退热必迟。
我初用本方时，也曾走过这种弯路。后来改用少量频服法，小儿容易接受，摄入总量充
足，药力也时时相继。
据观察多例，一般在服第一次药后约2 小时开始微微汗出，高热渐渐消退。
服 1～2 剂，待体温恢复正常后，转用竹叶石膏汤益气生津，续清余热以善后。
[学生乙]我再提个问题；大便 3 日未解，是不是也可以考虑用泻下药？
[老师]大便 3 日未解，但并无腹胀或腹痛而拒按等腑实症征，怎么能用泻下药呢？
[学员乙]本例感冒高热 7 天，曾连续使用多种中、西药物，仍然热退复热，山穷水尽，不得已想打激素这张王牌。真是无路可走了吗？这是值得引起反思的！16
[老师]确实值得反思。临床上似乎有一种倾向，就是治疗小儿感冒高热，绝对忌用辛温
药物，而以桑菊饮、银翘散作为枕中鸿秘。
更有个别医生，一见高热，不细察病因病机、体质状况，就匆匆以退热药、抗生素打头
阵，辅以银花、板蓝根、大青叶等苦寒药作后援，或滥用含糖量很高的各种“冲剂” 。
迁延几天，高热不退，病家惶惶不安，医生方寸也乱。于是紫雪丹、至宝丹、安宫牛黄
丸等营血分药物也被冒冒失失地推上第一线，也有打出激素王牌的。
这种治病“风俗” ，教训不少，为害非轻，亟须吸取教训“移风易俗” 。