——胸胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热（月真）胀半年
诊断现场
刘X X，女，56岁，1987年 3 月 16 日初诊。
患者 12 年前曾患过急性黄疸型肝炎，经治疗已痊愈。嗣后偶尔肝区隐痛，胃脘满闷，服疏肝和胃方药数剂，便可暂安。
惟半年前因情怀不畅，加之操劳过度，致胸胁隐痛，胃脘满闷，小腹灼热（月真）胀加
重，曾屡用小柴胡汤、丹栀逍遥散、半苓汤、滋水清肝饮等方药加减，服药60 余剂，均少效验。
患者自忖得了不治之症，终日惶惧。但经B超、X光、胃镜等检查，均未发现病灶。
刻诊：午后胸胁隐痛，胃脘满闷，小腹灼热膑胀，嗳气频作，入夜加重；伴双目干涩，
夜梦纷纭，口干苦，大便干燥；舌淡红苔薄黄欠润，脉弦细。
（ “胸胁隐痛、小腹灼热入夜加重，伴双目干涩，夜梦纷纭，口干苦”等症状群与“胃脘满闷、嗳气频作、小腹（月真）胀”等症状群，这两组主观性症状，患者的感受一样地苦不堪言；经反复询问，连她本人都分辨不清楚孰主孰次）
辨证论治本例患者，其胸胁隐痛、小腹灼热入夜加重，伴双目干涩，夜梦纷纭，口干苦
等，显然属于肝肾阴虚；而其胃脘满闷、嗳气频作、小腹（月真）胀等，则又属于肝郁气滞。
这两组主观性症状，患者的感受一样地苦不堪言；经反复询问，连她本人都分辨不清楚
孰主孰次，医者就更难强为之区分了。
此乃肝肾阴虚合并肝气郁滞之证。
治宜滋养肾，疏肝行气。
予一贯煎合四逆散加味：当归 10g，生地 12g，枸杞 12g，北沙参 12g，麦冬 15g，金铃炭（苦楝子）6g，柴胡 10g，白芍12g，枳壳 10g，生甘草 5g，炒枣仁 10g.3 剂。
并告之以其病可治，亟宜移情易性，乐观开朗。
二诊：胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热膑胀减轻；但胸部隐痛未减，大便仍干燥。
上方加百合30g，草决明 20g，肉苁蓉 20g，枳实易枳壳，3 剂。
三诊：胸部隐痛及诸症均明显减轻，大便畅，舌淡红苔薄白，脉弦细，上方去金铃炭，
加白蒺藜10g，服至自觉症状消失为止。
3个月后患者介绍其亲戚来诊，言上方续服 8 剂后，一切自觉症状均消失。
思辨解惑
[学生甲]老师治肝病，凡属肝肾阴虚的，必首选一贯煎，酌加数味滋肾填精药物，常获
良效。但近来使用一贯煎合四逆散的治验也不少。疗效不可否认，但容易贻人以话柄。因为
这2 首方子的功效和主治大相径庭，合并用之，在理论上是不大说得通的。
简而言之，一贯煎以大队阴柔药物滋养肝肾，少佐一味金铃子疏肝行气，使之补而不滞；
四逆散则属阳刚之剂，专司疏肝行气。故而两方合用必有顾忌：若其证是以肝肾阴虚为主，
使用一贯煎时合用四逆散，则有损气伤阴之弊；若其证是以肝郁气滞为主，使用四逆散时合
用一贯煎，则有滋腻碍气之弊。
[老师]我认为要把眼光移向临床：临床上到底有没有肝肾阴虚与肝郁气滞两种病机共存，且都是主要病机的病证？
请注意，我指的不是肝肾阴虚兼肝郁气滞，也不是肝郁气滞兼肝肾阴虚，而是两种病机
共存并列，分不出孰主孰次的情形。
治疗这种并列的病证，若单用一贯煎（或酌加数味滋肾填精之品） ，其滋养肝肾犹可，但方中仅少佐一味金铃子疏肝行气，力薄势单，能希冀其除满闷消膜胀吗？
[学生丙]据《柳州医话》记载，一贯煎的功效是滋阴疏肝，主治肝肾阴虚，气滞不运，
胸脘胁痛，吞酸吐苦，疝气瘕聚等症。看来本方是滋养肝肾与疏肝行气两擅其长的，合用四
逆散，似有蛇足之嫌。
[老师]果真如此吗？深究一下阴虚气滞的机理和证侯特征，或许有助于回答这一疑问。
何谓“肝肾阴虚，气滞不运”？《内经》上说， “阴虚则无气” ，就是说阴液亏虚，不能化气；气少，则难以推动血行而濡润脏腑经脉，故而产生胸脘胁痛。这种疼痛并不剧烈，不过为隐痛或绵绵作痛而已。
可见《柳州医话》所谓的“气滞” ，当责之气少；气少，又当责之肝肾阴虚。因此治疗这种“气滞” ，只能在滋养肝肾阴液的基础上，少佐行气而不伤阴之品，俾其补而不碍运。若惟事滋阴，而不少佐行气之品，便成“呆补”了。
话又说回来，本例患者的一派气滞症状，可否归咎于气少呢？从其胃脘满闷，嗳气频作，
小腹（月真）胀而极端难受来看，显然是合并有肝郁气滞的病机。而肝郁气滞，绝不是气少，
而是气多、气盛。
由此还不难理解：前面说的气少，乃是生理之气少；而本例之气多而盛，则是病理之气
多而盛。如果这种解释不谬，则合用四逆散就不是蛇足了。
[学生甲]我注意到患者服初诊方 3 剂后，胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热膑胀等均减轻，
但胸部隐痛未减，大便仍干燥。
我原以为老师在二诊方中可能要加用麻仁丸及活血通络药物，不意仅加入百合、草决明、
肉苁蓉，枳壳改用枳实之后，胸痛即缓，大便亦畅，是何道理？
[老师]肝病出现胸部隐痛，乃因肝的经脉上贯膈而注肺。但治肝不效，当考虑肺金同病。
本例肝肾虚火灼肺，肺燥络伤而隐痛；肺热下移大肠，肠燥津乏，故大便干燥。
乃加百合清润肺络，加草决明、肉苁蓉合枳实润肠通便，经验证明，凡胸部隐痛之属虚
火灼肺，肺燥络伤者，重用百合多能很快止痛；而肠燥津乏之便秘，重用草决明、肉苁蓉，
少佐枳实以润肠通便，多无通而复秘之虞，这是优于麻子仁丸之处。
[学生乙]我一直在思考：本例虽然合并有肝郁气滞的病机，但肝肾阴虚之象十分显著，
因此合用四逆散还是有点偏燥，难道不可以改用较为平和的疏肝气药物吗？
[老师]四逆散由柴胡、白芍、枳实、甘草 4 味药组成，哪一味是偏燥的药物呢？即使担心柴胡“劫肝阴” ，但方中寓有芍药甘草汤酸甘化阴以济之。可见本方“偏燥”之说，是一种误解。
附带说一下，一贯煎中的金铃子，性寒，味极苦而劣，颇难下咽，只宜少用暂用，切不
可多用久用。魏柳州（魏之琇，字玉璜。号柳州。浙江钱塘（杭州）人。）虽创制了本方，但细观其医案，多不用金铃子，而改用白蒺藜，大概也属于一种反思吧。
[学生丙]听说老师近年来使用一贯煎合四逆散的治验不少，不知曾治疗过哪些疾病？
[老师]治过急性肝炎恢复期，慢性肝炎，肝炎后遗症，妇女及男子更年期综合征，慢性
附件炎，神经官能症等等。这些都是西医病名，不要让它们束缚住自己的头脑。临床上只须
观其脉证，如确属肝肾阴虚合并肝郁气滞者，用之可以收敏效。
诊断现场
刘X X，女，56岁，1987年 3 月 16 日初诊。
患者 12 年前曾患过急性黄疸型肝炎，经治疗已痊愈。嗣后偶尔肝区隐痛，胃脘满闷，服疏肝和胃方药数剂，便可暂安。
惟半年前因情怀不畅，加之操劳过度，致胸胁隐痛，胃脘满闷，小腹灼热（月真）胀加
重，曾屡用小柴胡汤、丹栀逍遥散、半苓汤、滋水清肝饮等方药加减，服药60 余剂，均少效验。
患者自忖得了不治之症，终日惶惧。但经B超、X光、胃镜等检查，均未发现病灶。
刻诊：午后胸胁隐痛，胃脘满闷，小腹灼热膑胀，嗳气频作，入夜加重；伴双目干涩，
夜梦纷纭，口干苦，大便干燥；舌淡红苔薄黄欠润，脉弦细。
（ “胸胁隐痛、小腹灼热入夜加重，伴双目干涩，夜梦纷纭，口干苦”等症状群与“胃脘满闷、嗳气频作、小腹（月真）胀”等症状群，这两组主观性症状，患者的感受一样地苦不堪言；经反复询问，连她本人都分辨不清楚孰主孰次）
辨证论治本例患者，其胸胁隐痛、小腹灼热入夜加重，伴双目干涩，夜梦纷纭，口干苦
等，显然属于肝肾阴虚；而其胃脘满闷、嗳气频作、小腹（月真）胀等，则又属于肝郁气滞。
这两组主观性症状，患者的感受一样地苦不堪言；经反复询问，连她本人都分辨不清楚
孰主孰次，医者就更难强为之区分了。
此乃肝肾阴虚合并肝气郁滞之证。
治宜滋养肾，疏肝行气。
予一贯煎合四逆散加味：当归 10g，生地 12g，枸杞 12g，北沙参 12g，麦冬 15g，金铃炭（苦楝子）6g，柴胡 10g，白芍12g，枳壳 10g，生甘草 5g，炒枣仁 10g.3 剂。
并告之以其病可治，亟宜移情易性，乐观开朗。
二诊：胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热膑胀减轻；但胸部隐痛未减，大便仍干燥。
上方加百合30g，草决明 20g，肉苁蓉 20g，枳实易枳壳，3 剂。
三诊：胸部隐痛及诸症均明显减轻，大便畅，舌淡红苔薄白，脉弦细，上方去金铃炭，
加白蒺藜10g，服至自觉症状消失为止。
3个月后患者介绍其亲戚来诊，言上方续服 8 剂后，一切自觉症状均消失。
思辨解惑
[学生甲]老师治肝病，凡属肝肾阴虚的，必首选一贯煎，酌加数味滋肾填精药物，常获
良效。但近来使用一贯煎合四逆散的治验也不少。疗效不可否认，但容易贻人以话柄。因为
这2 首方子的功效和主治大相径庭，合并用之，在理论上是不大说得通的。
简而言之，一贯煎以大队阴柔药物滋养肝肾，少佐一味金铃子疏肝行气，使之补而不滞；
四逆散则属阳刚之剂，专司疏肝行气。故而两方合用必有顾忌：若其证是以肝肾阴虚为主，
使用一贯煎时合用四逆散，则有损气伤阴之弊；若其证是以肝郁气滞为主，使用四逆散时合
用一贯煎，则有滋腻碍气之弊。
[老师]我认为要把眼光移向临床：临床上到底有没有肝肾阴虚与肝郁气滞两种病机共存，且都是主要病机的病证？
请注意，我指的不是肝肾阴虚兼肝郁气滞，也不是肝郁气滞兼肝肾阴虚，而是两种病机
共存并列，分不出孰主孰次的情形。
治疗这种并列的病证，若单用一贯煎（或酌加数味滋肾填精之品） ，其滋养肝肾犹可，但方中仅少佐一味金铃子疏肝行气，力薄势单，能希冀其除满闷消膜胀吗？
[学生丙]据《柳州医话》记载，一贯煎的功效是滋阴疏肝，主治肝肾阴虚，气滞不运，
胸脘胁痛，吞酸吐苦，疝气瘕聚等症。看来本方是滋养肝肾与疏肝行气两擅其长的，合用四
逆散，似有蛇足之嫌。
[老师]果真如此吗？深究一下阴虚气滞的机理和证侯特征，或许有助于回答这一疑问。
何谓“肝肾阴虚，气滞不运”？《内经》上说， “阴虚则无气” ，就是说阴液亏虚，不能化气；气少，则难以推动血行而濡润脏腑经脉，故而产生胸脘胁痛。这种疼痛并不剧烈，不过为隐痛或绵绵作痛而已。
可见《柳州医话》所谓的“气滞” ，当责之气少；气少，又当责之肝肾阴虚。因此治疗这种“气滞” ，只能在滋养肝肾阴液的基础上，少佐行气而不伤阴之品，俾其补而不碍运。若惟事滋阴，而不少佐行气之品，便成“呆补”了。
话又说回来，本例患者的一派气滞症状，可否归咎于气少呢？从其胃脘满闷，嗳气频作，
小腹（月真）胀而极端难受来看，显然是合并有肝郁气滞的病机。而肝郁气滞，绝不是气少，
而是气多、气盛。
由此还不难理解：前面说的气少，乃是生理之气少；而本例之气多而盛，则是病理之气
多而盛。如果这种解释不谬，则合用四逆散就不是蛇足了。
[学生甲]我注意到患者服初诊方 3 剂后，胁隐痛、胃脘满闷、小腹灼热膑胀等均减轻，
但胸部隐痛未减，大便仍干燥。
我原以为老师在二诊方中可能要加用麻仁丸及活血通络药物，不意仅加入百合、草决明、
肉苁蓉，枳壳改用枳实之后，胸痛即缓，大便亦畅，是何道理？
[老师]肝病出现胸部隐痛，乃因肝的经脉上贯膈而注肺。但治肝不效，当考虑肺金同病。
本例肝肾虚火灼肺，肺燥络伤而隐痛；肺热下移大肠，肠燥津乏，故大便干燥。
乃加百合清润肺络，加草决明、肉苁蓉合枳实润肠通便，经验证明，凡胸部隐痛之属虚
火灼肺，肺燥络伤者，重用百合多能很快止痛；而肠燥津乏之便秘，重用草决明、肉苁蓉，
少佐枳实以润肠通便，多无通而复秘之虞，这是优于麻子仁丸之处。
[学生乙]我一直在思考：本例虽然合并有肝郁气滞的病机，但肝肾阴虚之象十分显著，
因此合用四逆散还是有点偏燥，难道不可以改用较为平和的疏肝气药物吗？
[老师]四逆散由柴胡、白芍、枳实、甘草 4 味药组成，哪一味是偏燥的药物呢？即使担心柴胡“劫肝阴” ，但方中寓有芍药甘草汤酸甘化阴以济之。可见本方“偏燥”之说，是一种误解。
附带说一下，一贯煎中的金铃子，性寒，味极苦而劣，颇难下咽，只宜少用暂用，切不
可多用久用。魏柳州（魏之琇，字玉璜。号柳州。浙江钱塘（杭州）人。）虽创制了本方，但细观其医案，多不用金铃子，而改用白蒺藜，大概也属于一种反思吧。
[学生丙]听说老师近年来使用一贯煎合四逆散的治验不少，不知曾治疗过哪些疾病？
[老师]治过急性肝炎恢复期，慢性肝炎，肝炎后遗症，妇女及男子更年期综合征，慢性
附件炎，神经官能症等等。这些都是西医病名，不要让它们束缚住自己的头脑。临床上只须
观其脉证，如确属肝肾阴虚合并肝郁气滞者，用之可以收敏效。