——心悸 8年
诊断现场
女患，40 岁，1987年12月 25 日初诊。
主诉：心悸8 年。患者产育后曾人流 3 次，患过肾盂炎、慢性肠炎，体质渐差。
8 年来经常感觉心中悸动不安，胸膺窒闷，隐痛，短气，冬春季节及阴雨天诸症明显加
重；且每因情怀不畅、受凉、劳累而诱发早搏及心动过速，心跳可达150～180 次／分；夜眠或午眠时，于目合而将欲入睡之际，往往突发早搏而难以入眠。
经心电图检查，心脏无器质性病变，西医拟诊为“房性早博” 、 “阵发性心动过速” 。长期服安定、心得安、谷维素、维生素、复方丹参片、脑心舒等，中药曾叠用安神定志丸、归脾丸、天王补心丹、复脉汤，疗效平平。
刻诊：症如上述，身形瘦削，面憔悴，眼眶、颧部色稍黯，经期少腹痛，经色偏黑夹血
块；舌质红，边尖有瘀点，舌下静脉呈紫暗色，苔黄薄腻，脉细，偶有促象。
辨证论治
[老师]心悸是心系疾病的主要证侯之一，有虚有实。虚证有心气虚、心阴虚、心脾两虚、肾阴虚、肾阳虚等；实证则有痰饮、瘀血。
若为纯虚证或纯实证，治之不难。但临床所见者多为病程较长的虚中夹实或实中夹虚证，
治之较为棘手。
如本例心悸 8 年，此前曾人流 3 次，患过肾盂炎、慢性肠炎，体质渐差而累及于心，虚象昭然。但长期服用镇心安神、补养心脾以及滋养心阴、温通心阳之方药而疗效平平，可见不是纯虚之证，而是虚中夹实之证。
[学生]从患者眼眶、颧部色稍黯，经期小腹痛夹血块，舌有瘀点，舌下静脉呈紫暗色等
来看，夹有瘀血是很明显的。但老师还考虑到痰的方面，言其“痰瘀阻滞心络” ，不知这“痰”从何处辨来？
[老师]从整体上看，患者似无痰可辨。患者有一个特异症状：睡觉时于目合而将入睡之际，往往突发早搏而难以入眠。这一特异症状便是痰饮停于心下的确征。
为什么呢？大家知道，人之所以能入眠，全赖心肾相交，即心阳下降交于肾，肾阴上升
交于心，而成“水火既济”之态。
今痰饮停于心下，则于心阳下交于肾之道路上成阻，使心阳不能息息下达，必郁结而内
陷，且化热化火，火热扰乱心神，则惊悸而不能入眠矣。此乃心脏突发早搏而惊悸不寐之缘
由也。
况痰饮之与瘀血，总是交互为患，难分难解，是以古贤今贤，咸谓“痰瘀相关” 。这就提醒临证者治疗心悸之时，不仅要重视瘀血，而且要在胸中存一“痰”字。
纵无显性之痰可辨，亦当细推是否存在隐性之痰；何况痰饮停于心下而致惊悸不寐，本
系显症乎！若此者，则当于补益心脏气血阴阳之际，配合化痰祛瘀通络药物。
考虑为心阴亏损，心阳不足，痰瘀阻滞心络之证。
治宜滋养心阴，温通心阳，化瘀祛瘀通络。
予生脉散合桂枝甘草汤、温胆汤化裁：潞党参15g，麦冬 20g，五味子6g，桂枝15g，炙甘草 6g，法夏 10g，茯苓 15g，陈皮 10g，枳实 10g，竹茹 10g，苦参 10g，甘松 6g，五灵脂15g（包煎）。6 剂。
二诊：心中似乎较前平稳—些，余症如前，脉仍偶有促象。
上方去陈皮、竹茹，加桑寄生 20g，北细辛6g，三七粉 6g（吞服） ，苦参增至 20g，甘松增至12g，6 剂。
三诊：服药期间适逢月经来潮，小腹痛减轻，血块减少，心悸明显缓解。舌质淡红，边
尖瘀点已暗淡，舌下静脉色基本复常，脉细已无促象。
上方加黄芪30g，石菖蒲 10g，炙远志 6g，6 剂。微火烘脆，轧细，炼蜜为丸，每丸约重10g，每次 l 丸，日 3 次，连服 40 天。
效果：1 年后因他病来诊，言服完 1 粒心悸进一步减轻，乃照方炮制续服 2 粒。数月来虽偶发早搏及心动过速而出现短暂心悸，但无须服西药，稍事休息即安。眠食正常，气色较好。
思辨解惑
[老师]徒事补益，非其治也。即如清代医坛怪杰陈士铎，其治疗心悸怔仲之证，偏不补
心而去养肺，或滋肾，或壮胆，但也不忘配用贝母、竹沥、白芥子、竹茹、远志等化痰之品。
而本例初诊在用生脉散合桂枝甘草汤补益心脏气血阴阳的基础上，配合温胆汤化痰清热
宁心，加五灵脂祛瘀通络，苦参改善心律，同时加甘松醒脾悦胃，而防苦参之苦寒伤脾胃。
[学生甲]苦参本为清热燥湿、祛风杀虫、利小便之药，老师却用于改善心律，有何依据？
[老师]经现代药理研究证实，苦参有降低心肌收缩力，减慢心搏，延缓房性传导及降低
自律性等功用，故能治疗快速性心律失常，如心动过速，过早搏动，心房颤动与扑动等病。
古人虽无法知道得如此确切，但也不是茫然无所知。如《神农本草经》谓苦参“主心腹
气结” ，后世药物归经学说将苦参归入心、肝、胃、大肠、膀胱经，其归心经是放在首位的。《本草经百种录》谓苦参“专治心经之火” ， 《肘后方》以“苦参三两，苦酒一升半，煮取八合，分二服” ，治疗“中恶心痛” 。
还有本例：二诊时加用的桑寄生，传统仅用于祛风湿，补肝肾，强筋骨，安胎等，而经
药理研究证实，桑寄生有类似异搏定之作用，对房性早搏、室性早搏及阵发性房颤有一定疗
效。
可见治疗本例房性早搏及阵发性心动过速之加用苦参加桑寄生，属于“辨病施治” 。临床实践证明，治疗心律失常，应当辨病与辨证相结合，首重辨病。
[学生乙]是辨西医的“病”还是辨中医的“病”？
[老师]这里是指辨西医的“病” 。西医认为，心律失常分为功能性与器质性两大类。功能性者多为植物神经功能失调，器质性者则是心脏病的合并症；前者易治，后者难医。
而患者之心律失常到底是功能性的还是器质性的，单凭中医传统的望闻问切四诊是无法
辨认和确诊的，而必须经心电图检查，有条件者可使用超声心动图。
[学生丙]我理解老师强凋治疗心律失常时要首重辨病，目的是明确诊断，做到心中有数，
以便制定综合治疗方案，并准确地判断其预后，但绝不意味着倚重“辨病施治”而贬低辨证
论治。
[老师]非常正确！诊断要首重辨病，要尽量利用现代医学的各种检查手段，但治疗则要
求辨病与辨证相结合，宏观辨证与微观辨证相结合，专方专药与辨证论治相结合，以期提高
疗效。
若患者之心悸并非经年宿疾，而是突发或偶发的新疾，在检查条件不具备时，单用辨证
论治或方证对应即可。
如江老在少数民族地区行医时，曾治一彝族妇女，28 岁，突然发病，感觉阵阵心悸欲落，发作时全身振颤不能自己，卧床月余，入县医院后经西药治疗无效。一日夜半，心悸大作，家属急呼抢救。江老见其蜷卧床上，厚覆被褥，全身颤抖，乃至床栏亦动摇不已，但自觉并不恶寒。江老对照《伤寒论》真武汤证条文， “心下悸，头眩，身困动，振振欲擗地……” ，
急书真武汤加龙骨、牡蛎，当夜连服2 剂，振颤渐止。守服数剂，心悸振颤即未复作。
[学生甲]据说老师治疗心悸，除了习用本例方药之外，还喜欢用张锡纯之方？
[老师]张锡纯治心病有两首名方，一为定心汤，治心虚怔忡；一为安魂汤，治心中气血
虚损，兼心下停有痰饮，致惊悸不眠，用之多验。
定心汤用龙眼肉补心血，枣仁、柏子仁补气，更用龙骨入肝以安魂，牡蛎入肺以定魄，
并配用山萸肉，便能收敛心气之耗散，再少加乳香、没药流通气血以调和之。经临床验证，
若兼有热象者，酌加苦参、桑寄生，疗效尤佳。
安魂汤则是在用龙眼肉补心血，枣仁补心气，龙骨、牡蛎安魂定魄的基础上，配用半夏、
茯苓消痰饮，赭石导心阳下潜，使之归藏于阴，以成瞌睡之功。
为何要消除痰饮？张氏自注云， “方书谓：痰饮停滞心下，其人多惊悸不寐。盖心，火也；痰饮，水也。火畏水刑，故惊悸致于不寐也。然痰饮停滞于心下者，多由思虑过度，其心脏气血，恒因思虑而有所伤损” 。故在补益心脏气血阴阳的基础上，必须配用消除痰饮之品，方克有济。
[学生乙]近年来屡见运用《伤寒论》炙甘草汤治疗心律失常获良效的临床报道，我用之
却疗效平平，是何道理？
[老师]《伤寒论》云， “伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之” 。审系心脏阴阳两虚之证，炙甘草汤诚为首选之高效方。
而使用此方获得高效的关键，除了认证无差之外，还有两点：一是照搬原方的剂量，二
是如法煎煮和服用。 据柯雪帆等学者考证， 张仲景时代 （东汉） 的1斤合250g， 1 两合 15.625g，1升合 200ml，柯氏等人经多方面论证之后认为，张仲景方剂中药物的剂量，应当按照上述数据来折算。这样，炙甘草汤的剂量就比目前临床常用剂量大得多。例如方中生地黄 1 斤，折合今之 250g炙甘草 4 两，折合今之 62.5g.其余药物的剂量亦当照此折算。
至于如法煎煮和服用，是指方后之注“上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三
升，去滓，内胶烊消尽。温服一升，日三服” 。我曾遵此治过几例室性早搏，疗效确实不错。但脾胃虚弱者，服之易致满闷或溏泄，用之宜慎。
诊断现场
女患，40 岁，1987年12月 25 日初诊。
主诉：心悸8 年。患者产育后曾人流 3 次，患过肾盂炎、慢性肠炎，体质渐差。
8 年来经常感觉心中悸动不安，胸膺窒闷，隐痛，短气，冬春季节及阴雨天诸症明显加
重；且每因情怀不畅、受凉、劳累而诱发早搏及心动过速，心跳可达150～180 次／分；夜眠或午眠时，于目合而将欲入睡之际，往往突发早搏而难以入眠。
经心电图检查，心脏无器质性病变，西医拟诊为“房性早博” 、 “阵发性心动过速” 。长期服安定、心得安、谷维素、维生素、复方丹参片、脑心舒等，中药曾叠用安神定志丸、归脾丸、天王补心丹、复脉汤，疗效平平。
刻诊：症如上述，身形瘦削，面憔悴，眼眶、颧部色稍黯，经期少腹痛，经色偏黑夹血
块；舌质红，边尖有瘀点，舌下静脉呈紫暗色，苔黄薄腻，脉细，偶有促象。
辨证论治
[老师]心悸是心系疾病的主要证侯之一，有虚有实。虚证有心气虚、心阴虚、心脾两虚、肾阴虚、肾阳虚等；实证则有痰饮、瘀血。
若为纯虚证或纯实证，治之不难。但临床所见者多为病程较长的虚中夹实或实中夹虚证，
治之较为棘手。
如本例心悸 8 年，此前曾人流 3 次，患过肾盂炎、慢性肠炎，体质渐差而累及于心，虚象昭然。但长期服用镇心安神、补养心脾以及滋养心阴、温通心阳之方药而疗效平平，可见不是纯虚之证，而是虚中夹实之证。
[学生]从患者眼眶、颧部色稍黯，经期小腹痛夹血块，舌有瘀点，舌下静脉呈紫暗色等
来看，夹有瘀血是很明显的。但老师还考虑到痰的方面，言其“痰瘀阻滞心络” ，不知这“痰”从何处辨来？
[老师]从整体上看，患者似无痰可辨。患者有一个特异症状：睡觉时于目合而将入睡之际，往往突发早搏而难以入眠。这一特异症状便是痰饮停于心下的确征。
为什么呢？大家知道，人之所以能入眠，全赖心肾相交，即心阳下降交于肾，肾阴上升
交于心，而成“水火既济”之态。
今痰饮停于心下，则于心阳下交于肾之道路上成阻，使心阳不能息息下达，必郁结而内
陷，且化热化火，火热扰乱心神，则惊悸而不能入眠矣。此乃心脏突发早搏而惊悸不寐之缘
由也。
况痰饮之与瘀血，总是交互为患，难分难解，是以古贤今贤，咸谓“痰瘀相关” 。这就提醒临证者治疗心悸之时，不仅要重视瘀血，而且要在胸中存一“痰”字。
纵无显性之痰可辨，亦当细推是否存在隐性之痰；何况痰饮停于心下而致惊悸不寐，本
系显症乎！若此者，则当于补益心脏气血阴阳之际，配合化痰祛瘀通络药物。
考虑为心阴亏损，心阳不足，痰瘀阻滞心络之证。
治宜滋养心阴，温通心阳，化瘀祛瘀通络。
予生脉散合桂枝甘草汤、温胆汤化裁：潞党参15g，麦冬 20g，五味子6g，桂枝15g，炙甘草 6g，法夏 10g，茯苓 15g，陈皮 10g，枳实 10g，竹茹 10g，苦参 10g，甘松 6g，五灵脂15g（包煎）。6 剂。
二诊：心中似乎较前平稳—些，余症如前，脉仍偶有促象。
上方去陈皮、竹茹，加桑寄生 20g，北细辛6g，三七粉 6g（吞服） ，苦参增至 20g，甘松增至12g，6 剂。
三诊：服药期间适逢月经来潮，小腹痛减轻，血块减少，心悸明显缓解。舌质淡红，边
尖瘀点已暗淡，舌下静脉色基本复常，脉细已无促象。
上方加黄芪30g，石菖蒲 10g，炙远志 6g，6 剂。微火烘脆，轧细，炼蜜为丸，每丸约重10g，每次 l 丸，日 3 次，连服 40 天。
效果：1 年后因他病来诊，言服完 1 粒心悸进一步减轻，乃照方炮制续服 2 粒。数月来虽偶发早搏及心动过速而出现短暂心悸，但无须服西药，稍事休息即安。眠食正常，气色较好。
思辨解惑
[老师]徒事补益，非其治也。即如清代医坛怪杰陈士铎，其治疗心悸怔仲之证，偏不补
心而去养肺，或滋肾，或壮胆，但也不忘配用贝母、竹沥、白芥子、竹茹、远志等化痰之品。
而本例初诊在用生脉散合桂枝甘草汤补益心脏气血阴阳的基础上，配合温胆汤化痰清热
宁心，加五灵脂祛瘀通络，苦参改善心律，同时加甘松醒脾悦胃，而防苦参之苦寒伤脾胃。
[学生甲]苦参本为清热燥湿、祛风杀虫、利小便之药，老师却用于改善心律，有何依据？
[老师]经现代药理研究证实，苦参有降低心肌收缩力，减慢心搏，延缓房性传导及降低
自律性等功用，故能治疗快速性心律失常，如心动过速，过早搏动，心房颤动与扑动等病。
古人虽无法知道得如此确切，但也不是茫然无所知。如《神农本草经》谓苦参“主心腹
气结” ，后世药物归经学说将苦参归入心、肝、胃、大肠、膀胱经，其归心经是放在首位的。《本草经百种录》谓苦参“专治心经之火” ， 《肘后方》以“苦参三两，苦酒一升半，煮取八合，分二服” ，治疗“中恶心痛” 。
还有本例：二诊时加用的桑寄生，传统仅用于祛风湿，补肝肾，强筋骨，安胎等，而经
药理研究证实，桑寄生有类似异搏定之作用，对房性早搏、室性早搏及阵发性房颤有一定疗
效。
可见治疗本例房性早搏及阵发性心动过速之加用苦参加桑寄生，属于“辨病施治” 。临床实践证明，治疗心律失常，应当辨病与辨证相结合，首重辨病。
[学生乙]是辨西医的“病”还是辨中医的“病”？
[老师]这里是指辨西医的“病” 。西医认为，心律失常分为功能性与器质性两大类。功能性者多为植物神经功能失调，器质性者则是心脏病的合并症；前者易治，后者难医。
而患者之心律失常到底是功能性的还是器质性的，单凭中医传统的望闻问切四诊是无法
辨认和确诊的，而必须经心电图检查，有条件者可使用超声心动图。
[学生丙]我理解老师强凋治疗心律失常时要首重辨病，目的是明确诊断，做到心中有数，
以便制定综合治疗方案，并准确地判断其预后，但绝不意味着倚重“辨病施治”而贬低辨证
论治。
[老师]非常正确！诊断要首重辨病，要尽量利用现代医学的各种检查手段，但治疗则要
求辨病与辨证相结合，宏观辨证与微观辨证相结合，专方专药与辨证论治相结合，以期提高
疗效。
若患者之心悸并非经年宿疾，而是突发或偶发的新疾，在检查条件不具备时，单用辨证
论治或方证对应即可。
如江老在少数民族地区行医时，曾治一彝族妇女，28 岁，突然发病，感觉阵阵心悸欲落，发作时全身振颤不能自己，卧床月余，入县医院后经西药治疗无效。一日夜半，心悸大作，家属急呼抢救。江老见其蜷卧床上，厚覆被褥，全身颤抖，乃至床栏亦动摇不已，但自觉并不恶寒。江老对照《伤寒论》真武汤证条文， “心下悸，头眩，身困动，振振欲擗地……” ，
急书真武汤加龙骨、牡蛎，当夜连服2 剂，振颤渐止。守服数剂，心悸振颤即未复作。
[学生甲]据说老师治疗心悸，除了习用本例方药之外，还喜欢用张锡纯之方？
[老师]张锡纯治心病有两首名方，一为定心汤，治心虚怔忡；一为安魂汤，治心中气血
虚损，兼心下停有痰饮，致惊悸不眠，用之多验。
定心汤用龙眼肉补心血，枣仁、柏子仁补气，更用龙骨入肝以安魂，牡蛎入肺以定魄，
并配用山萸肉，便能收敛心气之耗散，再少加乳香、没药流通气血以调和之。经临床验证，
若兼有热象者，酌加苦参、桑寄生，疗效尤佳。
安魂汤则是在用龙眼肉补心血，枣仁补心气，龙骨、牡蛎安魂定魄的基础上，配用半夏、
茯苓消痰饮，赭石导心阳下潜，使之归藏于阴，以成瞌睡之功。
为何要消除痰饮？张氏自注云， “方书谓：痰饮停滞心下，其人多惊悸不寐。盖心，火也；痰饮，水也。火畏水刑，故惊悸致于不寐也。然痰饮停滞于心下者，多由思虑过度，其心脏气血，恒因思虑而有所伤损” 。故在补益心脏气血阴阳的基础上，必须配用消除痰饮之品，方克有济。
[学生乙]近年来屡见运用《伤寒论》炙甘草汤治疗心律失常获良效的临床报道，我用之
却疗效平平，是何道理？
[老师]《伤寒论》云， “伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之” 。审系心脏阴阳两虚之证，炙甘草汤诚为首选之高效方。
而使用此方获得高效的关键，除了认证无差之外，还有两点：一是照搬原方的剂量，二
是如法煎煮和服用。 据柯雪帆等学者考证， 张仲景时代 （东汉） 的1斤合250g， 1 两合 15.625g，1升合 200ml，柯氏等人经多方面论证之后认为，张仲景方剂中药物的剂量，应当按照上述数据来折算。这样，炙甘草汤的剂量就比目前临床常用剂量大得多。例如方中生地黄 1 斤，折合今之 250g炙甘草 4 两，折合今之 62.5g.其余药物的剂量亦当照此折算。
至于如法煎煮和服用，是指方后之注“上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三
升，去滓，内胶烊消尽。温服一升，日三服” 。我曾遵此治过几例室性早搏，疗效确实不错。但脾胃虚弱者，服之易致满闷或溏泄，用之宜慎。