——咯血反复发作 3年，加重28天
诊断现场
男患，39 岁，1984 年7月21日初诊。
患者 10 余年前曾罹“肺结核” ，经抗痨治疗已愈。近 3 年来常因劳累、感冒而咯出少量鲜血，或咳嗽痰中带血丝。经多次检查，排除肺结核复发，怀疑为“支气管扩张” 。
28天前因家事怫逆，大怒之后，饮白酒数杯，昏然睡去。半夜醒来，咳嗽一阵，忽觉喉中有一股血腥味，旋即大口咯血，至天明咯血3 次，出血量约 400ml，急送医院。
经住院检查，仍怀疑为支气管扩张。西医予以止血、消炎、抗菌药物，配合输液及输血，
救治7 天，仍不时咯出少量鲜血。
中医又予以龙胆泻肝汤、犀角（水牛角代）地黄汤、百合固金汤等10余剂，咯血次数有减少，但每隔 2—3 天仍咯血 1～2 次，出血量约 100ml.刻诊：咯血前自觉有一股热气上冲至胸膺、咽喉，血即随之咯出，色鲜红，微咳，偶尔痰中带血丝，口干思冷饮，口气臭秽，便秘，舌红瘦欠润，苔薄黄少津，脉弦长而稍数。
辨证论治
[学生甲]咯血，中医称为咳血，即咳嗽痰中带血，或纯血鲜红。因其血出于肺，
当责之肺络损伤。
现代中医教材一般分为 3 种证型来治疗：一为燥热伤肺，用桑枣汤加减清热润肺，宁络止血；二为肝火犯肺，用泻白散合黛蛤散清肝泻肺，凉血止血；三为阴虚肺热，用百合固金汤滋阴润肺，宁络止血。
那么，本例是否属于上述的常见类型呢？
[老师]患者确有一派实热之象，但咯血反复发作 3 年，加重近 1 个月，叠用中、西药治疗，咯血犹未止，要考虑到“本虚”这潜在病因。
而参验其症征，咯血前自觉有一股热气自少腹上冲胸膺、咽喉，显然是冲气上逆（ 《内经》云“冲脉为病，逆气里” ） ，大家知道，冲脉下连少阴，上逮阳明。若少阴阴精亏虚，水枯失涵，则冲气难以安其窟宅，必转而上逆，并夹胃气亦上逆而冲激肺气。
故从冲气之不靖而上逆，可以反推其少阴之亏虚。
且患者之舌红瘦欠润，亦为阴亏津乏之象。
再说脉象弦长，明代李士材说“直上直下，冲脉迢迢；其直上直下，复迢迢而长” ，乃弦长脉即冲脉为病的形象化描绘。
综合以论，本例咯血之主要病机为少阴阴精亏虚，阳明气火有余，冲气上逆，属于本虚
标实、虚实夹杂之证。
考虑为少阴阴精亏虚，阳明气火有余，冲气上逆之证。
治宜滋养少阴，清泻阳明，平冲降逆。
用玉女煎加味：熟地 30g，生石膏 30g，淮牛膝 15g，麦冬 15g，知母 6g，黄芩 10g，虎杖30g，生赭石 30g，生芡实 30g.3 剂。
二诊：5 天来未觉热气上冲，亦末咯血，大便已畅，口干口臭均减轻，仍微咳，痰中偶
带血丝。
上方去生赭石、生芡实、虎杖，加仙鹤草30g、白茅根 30g、藕节 15g，6剂。
三诊：初诊迄今半月未咯血，微咳、痰中带血亦止，舌脉无明显异常。
改投张锡纯补络补管汤善后：生龙骨30g，生牡蛎 30g，山萸肉 30g，三七6g（轧细药汁送服） 。嘱服 15 剂。
2年后函访，言咯血未复发。
思辨解惑
[学生乙]现代中医教材一般把咯血分为 3 种证型来治疗，未见像本例咯血这样属于虚实夹杂而使用玉女煎加味的；教材上衄血属于胃热炽盛者用的是玉女煎加味。因其属于实热，
方中的熟地应改用生地才对。
今老师借用玉女煎加味治疗咯血，患者咯血鲜红，伴口干口臭、便秘等一派实热之象，
却保留熟地，且重用30g，又加芡实 30g益肾固精，是何道理？
[老师]遣选玉女煎加味，以原方之生石膏、知母清泻阳明之火；熟地滋填少阴不足之精，
合麦冬养阴清肺。俾其金水相生而源泉不竭，牛膝导热下行。加生芡实敛渑冲气，生赭石降
胃镇冲，黄芩泻火止血，虎杖泄热通便，以补原方之不逮。
[学生乙]老师治疗血上溢的多种病证，总是用玉女煎……
[老师]坦率地说，我临床不大喜欢张景岳之方，但对玉女煎却情有独钟，经常使用。这
得归功于江尔逊老中医。
大家知道，江老喜用经方，而不薄时方；对时方之迭经验证，疗效卓著者，恒视若经方，
玉女煎便是其中之一。
他临床极善化裁本方，治疗少阴不足，阳明有余之头痛、目痛、齿痛、咽喉痛以及吐衄
等多种病证，屡获佳效。
张景岳自称本方“治水亏火盛，六脉浮洪滑大，少阴不足，阳明有余，烦热干渴，头痛
牙疼失血等证如神” 。 “如神”云云，不实之词不可取，可取的是经得起临床验证。
[学生丙]如此说来，陈修园有关玉女煎的尖锐批评就不足为训了。
[老师]确实不足为训。陈修园在《景岳新方砭》一书中是这样针砭玉女煎的： “仲景用石膏清中，有白虎、竹叶二汤；用石膏祛邪，有大青龙、越婢二汤；用石膏出入加减，有小青龙、木防己二汤，俱极神妙。景岳竟与熟地、牛膝同用，经法荡然” 。
这就是说，因为仲景没有将石膏与熟地、牛膝同用，所以后人就断断不能同用；一旦同
用了，就是对仲景的大不敬，就会使仲景的“经法”荡然无存。这显然是过分尊经崇古思想
在作祟。
修园又神秘兮兮地说，“命名曰玉女煎，自夸中露出不祥之兆。闵南风俗，人死戚友具奠烛者，俱书于烛上曰：‘金童去引，玉女来迎’。 “看来修园还颇信迷信哩！”
更离谱的是他还现身说法，警戒世人，“余目击服此煎者，无一不应此兆也，戒之戒之”！意即服了玉女煎，就一定会被金童玉女接引到阴间去。
不过，话又说回来，修园当年之所以著《景岳新方砭》一书，除了尊经崇古之外，还有
一个相当重要的原因：修园认为，古贤制方大不易，每制一方（特别是经方） ，必经千锤百炼，确系疗效卓著才定型；但张景岳制方好像很容易，一下子创制那么多新方，名之曰“新方八阵” ，其中有多少首是经过千锤百炼的？
而今观照现实，新方、秘方犹如雨后春笋，层出不穷；或借助新闻媒介大吹大擂，吹得
天花乱坠，神乎其神，其中又有多少是经得起临床验证的高效方呢？所以从这个意义上讲，
陈修园的《景岳新方砭》一书，在今天仍未失去现实意义。
[学生甲]三诊时患者已经半月未咯血，按近代血证大家唐宗海的治疗常规，血止之后，
应当依次消瘀、宁血、补血。今老师只出一补络补管汤善后，服后竟2 年未复状，是何道理？
[老师]张锡纯创制的补络补管汤，治疗“吐血衄血，久不愈者” ，其用药颇有独特之处。
张氏说， “龙骨、牡蛎、萸肉，性皆收涩，又兼具开通之力，故能补肺络，与胃中血管，以成止血之功，而不至有遽止之患，致留瘀为恙也。又佐以三七者，取其化腐生新，使损伤之处易愈，且其性善理血，原为治吐衄之妙品也” 。
据张氏之说，本方不但善于止血，且寓有消瘀、宁血、补血的综合功效。我治疗慢性血
证喜用本方；而治疗急性血证，则于血止之后用本方善后，屡用不爽。
[学生乙]我附带提一个问题：“咯血”是西医的症状名称，而中医则称为“咳血” ，一般不用“咯血”一词。咯血与咳血到底有没有区别？
[老师]有区别。但不少医家总是将两者混称，连近代血证名医唐宗海也说， “咯血者，痰中带血丝也” 。
而据《辞海》解释， “咯”作为动词使用时，其词义是呕或吐，而不是咳。 《简明中医辞典》释咯血“指喉中觉有血腥，一咯即出血或块鲜血……多因阴虚火旺或肺有燥热所致” 。释咳血“指血因咳而出，或痰中带血，或纯血。又称嗽血、咳嗽血。多因外感风邪不解，化热化燥，损伤肺络，或肝火犯肺所致” 。
从临床看，咯血与咳血的病因病机似难强为之划分，但其症状确有区别。咯血者不一定
具有明显的咳嗽动作，而咳血则必因咳嗽而出血。 古医家中把这一区别说得清楚明白是张景岳，他说“咯血者，于喉中微咯即出，非若咳血、嗽血之费力而甚也” 。其说甚是。故大家在书写病历时要注意到这种区别。
诊断现场
男患，39 岁，1984 年7月21日初诊。
患者 10 余年前曾罹“肺结核” ，经抗痨治疗已愈。近 3 年来常因劳累、感冒而咯出少量鲜血，或咳嗽痰中带血丝。经多次检查，排除肺结核复发，怀疑为“支气管扩张” 。
28天前因家事怫逆，大怒之后，饮白酒数杯，昏然睡去。半夜醒来，咳嗽一阵，忽觉喉中有一股血腥味，旋即大口咯血，至天明咯血3 次，出血量约 400ml，急送医院。
经住院检查，仍怀疑为支气管扩张。西医予以止血、消炎、抗菌药物，配合输液及输血，
救治7 天，仍不时咯出少量鲜血。
中医又予以龙胆泻肝汤、犀角（水牛角代）地黄汤、百合固金汤等10余剂，咯血次数有减少，但每隔 2—3 天仍咯血 1～2 次，出血量约 100ml.刻诊：咯血前自觉有一股热气上冲至胸膺、咽喉，血即随之咯出，色鲜红，微咳，偶尔痰中带血丝，口干思冷饮，口气臭秽，便秘，舌红瘦欠润，苔薄黄少津，脉弦长而稍数。
辨证论治
[学生甲]咯血，中医称为咳血，即咳嗽痰中带血，或纯血鲜红。因其血出于肺，
当责之肺络损伤。
现代中医教材一般分为 3 种证型来治疗：一为燥热伤肺，用桑枣汤加减清热润肺，宁络止血；二为肝火犯肺，用泻白散合黛蛤散清肝泻肺，凉血止血；三为阴虚肺热，用百合固金汤滋阴润肺，宁络止血。
那么，本例是否属于上述的常见类型呢？
[老师]患者确有一派实热之象，但咯血反复发作 3 年，加重近 1 个月，叠用中、西药治疗，咯血犹未止，要考虑到“本虚”这潜在病因。
而参验其症征，咯血前自觉有一股热气自少腹上冲胸膺、咽喉，显然是冲气上逆（ 《内经》云“冲脉为病，逆气里” ） ，大家知道，冲脉下连少阴，上逮阳明。若少阴阴精亏虚，水枯失涵，则冲气难以安其窟宅，必转而上逆，并夹胃气亦上逆而冲激肺气。
故从冲气之不靖而上逆，可以反推其少阴之亏虚。
且患者之舌红瘦欠润，亦为阴亏津乏之象。
再说脉象弦长，明代李士材说“直上直下，冲脉迢迢；其直上直下，复迢迢而长” ，乃弦长脉即冲脉为病的形象化描绘。
综合以论，本例咯血之主要病机为少阴阴精亏虚，阳明气火有余，冲气上逆，属于本虚
标实、虚实夹杂之证。
考虑为少阴阴精亏虚，阳明气火有余，冲气上逆之证。
治宜滋养少阴，清泻阳明，平冲降逆。
用玉女煎加味：熟地 30g，生石膏 30g，淮牛膝 15g，麦冬 15g，知母 6g，黄芩 10g，虎杖30g，生赭石 30g，生芡实 30g.3 剂。
二诊：5 天来未觉热气上冲，亦末咯血，大便已畅，口干口臭均减轻，仍微咳，痰中偶
带血丝。
上方去生赭石、生芡实、虎杖，加仙鹤草30g、白茅根 30g、藕节 15g，6剂。
三诊：初诊迄今半月未咯血，微咳、痰中带血亦止，舌脉无明显异常。
改投张锡纯补络补管汤善后：生龙骨30g，生牡蛎 30g，山萸肉 30g，三七6g（轧细药汁送服） 。嘱服 15 剂。
2年后函访，言咯血未复发。
思辨解惑
[学生乙]现代中医教材一般把咯血分为 3 种证型来治疗，未见像本例咯血这样属于虚实夹杂而使用玉女煎加味的；教材上衄血属于胃热炽盛者用的是玉女煎加味。因其属于实热，
方中的熟地应改用生地才对。
今老师借用玉女煎加味治疗咯血，患者咯血鲜红，伴口干口臭、便秘等一派实热之象，
却保留熟地，且重用30g，又加芡实 30g益肾固精，是何道理？
[老师]遣选玉女煎加味，以原方之生石膏、知母清泻阳明之火；熟地滋填少阴不足之精，
合麦冬养阴清肺。俾其金水相生而源泉不竭，牛膝导热下行。加生芡实敛渑冲气，生赭石降
胃镇冲，黄芩泻火止血，虎杖泄热通便，以补原方之不逮。
[学生乙]老师治疗血上溢的多种病证，总是用玉女煎……
[老师]坦率地说，我临床不大喜欢张景岳之方，但对玉女煎却情有独钟，经常使用。这
得归功于江尔逊老中医。
大家知道，江老喜用经方，而不薄时方；对时方之迭经验证，疗效卓著者，恒视若经方，
玉女煎便是其中之一。
他临床极善化裁本方，治疗少阴不足，阳明有余之头痛、目痛、齿痛、咽喉痛以及吐衄
等多种病证，屡获佳效。
张景岳自称本方“治水亏火盛，六脉浮洪滑大，少阴不足，阳明有余，烦热干渴，头痛
牙疼失血等证如神” 。 “如神”云云，不实之词不可取，可取的是经得起临床验证。
[学生丙]如此说来，陈修园有关玉女煎的尖锐批评就不足为训了。
[老师]确实不足为训。陈修园在《景岳新方砭》一书中是这样针砭玉女煎的： “仲景用石膏清中，有白虎、竹叶二汤；用石膏祛邪，有大青龙、越婢二汤；用石膏出入加减，有小青龙、木防己二汤，俱极神妙。景岳竟与熟地、牛膝同用，经法荡然” 。
这就是说，因为仲景没有将石膏与熟地、牛膝同用，所以后人就断断不能同用；一旦同
用了，就是对仲景的大不敬，就会使仲景的“经法”荡然无存。这显然是过分尊经崇古思想
在作祟。
修园又神秘兮兮地说，“命名曰玉女煎，自夸中露出不祥之兆。闵南风俗，人死戚友具奠烛者，俱书于烛上曰：‘金童去引，玉女来迎’。 “看来修园还颇信迷信哩！”
更离谱的是他还现身说法，警戒世人，“余目击服此煎者，无一不应此兆也，戒之戒之”！意即服了玉女煎，就一定会被金童玉女接引到阴间去。
不过，话又说回来，修园当年之所以著《景岳新方砭》一书，除了尊经崇古之外，还有
一个相当重要的原因：修园认为，古贤制方大不易，每制一方（特别是经方） ，必经千锤百炼，确系疗效卓著才定型；但张景岳制方好像很容易，一下子创制那么多新方，名之曰“新方八阵” ，其中有多少首是经过千锤百炼的？
而今观照现实，新方、秘方犹如雨后春笋，层出不穷；或借助新闻媒介大吹大擂，吹得
天花乱坠，神乎其神，其中又有多少是经得起临床验证的高效方呢？所以从这个意义上讲，
陈修园的《景岳新方砭》一书，在今天仍未失去现实意义。
[学生甲]三诊时患者已经半月未咯血，按近代血证大家唐宗海的治疗常规，血止之后，
应当依次消瘀、宁血、补血。今老师只出一补络补管汤善后，服后竟2 年未复状，是何道理？
[老师]张锡纯创制的补络补管汤，治疗“吐血衄血，久不愈者” ，其用药颇有独特之处。
张氏说， “龙骨、牡蛎、萸肉，性皆收涩，又兼具开通之力，故能补肺络，与胃中血管，以成止血之功，而不至有遽止之患，致留瘀为恙也。又佐以三七者，取其化腐生新，使损伤之处易愈，且其性善理血，原为治吐衄之妙品也” 。
据张氏之说，本方不但善于止血，且寓有消瘀、宁血、补血的综合功效。我治疗慢性血
证喜用本方；而治疗急性血证，则于血止之后用本方善后，屡用不爽。
[学生乙]我附带提一个问题：“咯血”是西医的症状名称，而中医则称为“咳血” ，一般不用“咯血”一词。咯血与咳血到底有没有区别？
[老师]有区别。但不少医家总是将两者混称，连近代血证名医唐宗海也说， “咯血者，痰中带血丝也” 。
而据《辞海》解释， “咯”作为动词使用时，其词义是呕或吐，而不是咳。 《简明中医辞典》释咯血“指喉中觉有血腥，一咯即出血或块鲜血……多因阴虚火旺或肺有燥热所致” 。释咳血“指血因咳而出，或痰中带血，或纯血。又称嗽血、咳嗽血。多因外感风邪不解，化热化燥，损伤肺络，或肝火犯肺所致” 。
从临床看，咯血与咳血的病因病机似难强为之划分，但其症状确有区别。咯血者不一定
具有明显的咳嗽动作，而咳血则必因咳嗽而出血。 古医家中把这一区别说得清楚明白是张景岳，他说“咯血者，于喉中微咯即出，非若咳血、嗽血之费力而甚也” 。其说甚是。故大家在书写病历时要注意到这种区别。